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區域慢病管理平臺

高效篩選、有效評估、精準干預、及時隨訪

政策引導
國務院辦公廳印發《深化醫藥衛生體制改革2016年重點工作任務》
中共中央、國務院發布了《“健康中國2030“規劃綱要》
國家衛生計生委 修訂完善《國家基本公共衛生服務規范（第三版）》
國務院辦公廳印發《中國防治慢性病中長期規劃(2017-2025)》

建設方案

慢病管理整體解決方案通過建立一個覆蓋醫院、社區服務中心、鄉鎮衛生院以及村衛生室的區域慢病管理平臺，通過整合門診、住院、體檢等健康數據和采集慢病健康自助一體機、健康隨訪包等設備健康信息，打造區域慢病大數據中心，為當地慢病高危患者進行高效篩選、有效評估、精準干預、及時隨訪等一體化的健康管理閉環服務，從而快速打造慢病防治干預的三級（二級醫院、鄉鎮衛生院/社區衛生院、村衛生室）服務體系，有效提高慢病管理的效率。

慢病評估模型
擁有健康體檢系統和慢病風險評估系統，評估結果實現可視化

對于已患病患者


評估患者目前所患疾病的情況、疾病目前控制的狀態（如：血壓/血糖控制是否達標等）、評估疾病的并發癥及預后的發展和狀態（如高血壓的危險分層、血脂異常的ASCVD 發病危險和心血管病余生危險等）。
評估患者常見慢性疾病發病及發展相關的危險因素。
長期監測評估，可以對患者給出分析對比評估，以了解其疾病控制及發展情況。

對于未患病人群


評估其未來患慢病風險及危險等級，如：高血壓、糖尿病、心血管疾病、骨質疏松等。
評估人群目前存在的與高血壓、糖尿病、超重或肥胖、高尿酸血癥、血脂異常、缺血性心血管病、骨質疏松的等疾病發病相關的危險因素。
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